第25章 由下而上
肝门部胆管癌的根治术改良。
这是杨煦目前手里卡得最死、也投入最多心血的市级重点课题。
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但……这个课题太难，已经很久没有突破了。
一个大三的本科生，竟然敢当面说有进展要汇报？
「你看过我的论文？」杨煦问，「具体是哪一篇？」
「上个月发表在《中华外科杂志》上的那篇关于lin瘤切除范围的探讨。」
江河道：「老师，您在论文里提到，对于III型和IV型肝门部胆管癌，现有的术式R0切除率极低，预后极差。」
杨煦没说话，等着他往下说。
「我查阅了近五年的相关文献，」江河继续道，「目前国内甚至国际上的主流做法，在处理高位胆管癌时，往往不切除或者只切除部分尾状叶，但我认为，如果不做全尾状叶切除，肿瘤细胞极易沿着胆管周围的结缔组织残留，这就是术后复发率居高不下的根本原因。」
杨煦的眼神微微闪烁。
全尾状叶切除。
这个概念有主任医生在组会上提过。
但被他自己反驳了。
原因很简单，风险太大。
「思路没问题，全切确实能提高R0切除率。」
杨煦语气不再像对普通学生那般随意：
「但是江河，尾状叶紧贴着下腔静脉，第一肝门的解剖结构非常复杂，在不动门静脉血流的情况下，怎么处理那些密密麻麻的肝短静脉？稍有不慎就是大出血，病人在台上就得走。」
「所以不能从上面剥，要从下面走。」江河没有丝毫停顿道，「采用由下而上的逆行切除法。」
「由下而上？」
「对。」江河说，「先离断肝圆韧带，解剖出肝十二指肠韧带内的结构，将门静脉干和肝动脉骨骼化，然后从尾状叶的下缘开始，直视下逐一结扎、切断汇入下腔静脉的肝短静脉，只要避开门静脉主干的阻断，就能最大限度地减少肝脏的缺血再灌注损伤，这种逆行游离，能把第一肝门的解剖死角完全暴露出来。」
杨煦眯了眯眼。
他在心中过了一遍江河说的这套流程。
大体看来，并没有什么问题。
似乎是可行的？
杨煦想了想，道：「跟我来。」
他带着江河，朝行政楼的方向走去。
两人穿过林荫道，来到附属医院外科大楼后面的教研室办公区。
推开办公室的门。
靠墙的铁皮文件柜里塞满了牛皮纸档案袋，办公桌上摆着一台厚重的戴尔桌上型电脑。
「坐。」杨煦走到办公桌前，随手扯过一张4草稿纸，递给江河一支黑色签字笔。
「你刚才说的逆行切除法，能画出来吗？」杨煦问，「特别是尾状突和右侧肝短静脉的处理路径。」
「能的。」
江河拔开笔帽，一边画一边解说：
「重点在于这里，尾状突的解剖，常规做法是正中劈开，但视野受限，如果我们将肝脏向右上方翻转，从下腔静脉的前壁入手，这里的间隙是天然的无血管区……」
杨煦拉过椅子，身体前倾。
他时不时插话，提出极其尖锐的临床并发症问题。
「如果遇到门静脉右支受侵犯怎么处理？」
「局部切除后行端端吻合，若张力过大，取一段自体大隐静脉做间置搭桥。」江河答。
「胆管空肠吻合的张力问题呢？」
「放弃传统的间断缝合，改用连续后壁缝合前壁间断，利用前壁的组织延展性代偿张力。」江河继续答。
一问一答，语速极快，没有任何废话。
二十分钟后。
杨煦看着草稿纸上那幅几乎可以直接拿去做手术图谱的解剖草图，默默的点了点头。
很不错。
这小子，确实是做了很详细的研究的。
而且，他研究的方向，包括整体的思路，竟然跟自己的研究方向不谋而合。
就怎么说呢，竟然给他一种遇见知音的感觉……
杨煦放下手里的红笔，向后靠在椅背上，从口袋里摸出半包红双喜，问：「抽不？」
江河摇头：「不抽，您也少抽点，抽烟对身体不好。」
杨煦笑了笑，抽出一根叼在嘴里，摸出打火机点燃。
烟雾缭绕中，杨煦半开玩笑半认真地问道：「江河，你真的只是个大三的学生吗？」
「是的老师。」
「刚才跟你聊这二十分钟，我甚至产生了一种错觉。」杨煦说，「我以为坐在我对面的，不是我的学生，而是省人民医院的哪个主治医生。」
江河顺着他的话说道：「老师，其实我也想尽快成为主治医生。」
杨煦点点头，说道：
「有这个想法挺好，但心急吃不了热豆腐，虽然你很有天赋，但是想当主治，路还长着呢。」
「你现在才大三，先得顺顺利利拿到本科毕业证。」
「然后去医院实习、考执业医师资格证。」
「考完证，还得当几年的住院医，天天在科室里写病历、换药、拉钩、熬夜班。」
「等资历熬够了，再参加主治医师的晋升考试，这是国家的硬性规定，谁也跨不过去。」
江河听完，说：「这些规则我都很清楚，执业医师法摆在那里，我没打算去触碰法律底线。」
杨煦问：「听你这话，是有想法啊？」
「对，我想救人，而且不想等十年那么久……」
江河深吸了一口气，道：「老师，我想知道，如果我想尽快把这项改良术式推进到临床阶段，并且由我来主导课题核心……在现有的体制内，有没有变通的路径？」
杨煦摇摇头：「变通不了啊，你连下医嘱的权限都没有，医院伦理委员会那一关根本过不去，怎么主导？」
「所以我需要您。」江河道：「课题名义上由您牵头，上了手术台，您也是合法的负责人和主刀医生，但在方案设计、动物实验，包括未来进手术台跟台时，都得听我的，我需要核心一助的位置。」
杨煦叼着半根烟，无语凝噎。
他带过那么多心高气傲的博士，也没见过哪个敢提出这种要求。
这小孩，到底是什么情况？